Презиме	Име	Телефон	Датум на раѓање

Одговорете со ДА или НЕ на следнива прашања:

1. Дали имате фамилијарна историја - родители, роднини... - кои имаат дијабетес (шеќерна болест) или проблеми со срцето и крвните садови?

Да
Не

2. Дали Вие боледувате од дијабетес (шеќерна болест) или проблеми со срцето и крвните садови?

Да
Не

3. Дали страдате од импотенција (за мажи)?

Да
Не

4. Дали пушите?

Да
Не

5. Дали имате 10 – 15 кг над Вашата оптимална телесна тежина?

Да
Не

6. Дали јадете пржена или масна храна три (или над три) пати неделно?

Да
Не

7. Дали имате над 50 години?

Да
Не

8. Дали имате болки или грчеви во нозете додека одите или вежбате, а поминуваат после одмор?

Да
Не

9. Дали имате некој од следниве симптоми трпки, студенило, трнење во дланките или стапалата?

Да
Не

10. Дали имате некој од следниве симптоми паѓање на влакната од стапалата или прстите на нозете?

Да
Не

11. Дали имате некој од следниве симптоми неправилно растење на ноктите на рацете или стапалата?

Да
Не