Презиме	Име	Телефон	Датум на раѓање

Притиснете овде за да го пресметате Вашиот индекс на телесна маса

1. Возраст

под 45 години
45 – 54 години
55 – 64 години
над 64 години

2. Индекс на телесна маса

помалку од 25 kg/m2
25 - 30 kg/m2
повеќе од 30 kg/m2

3. Обем на половината измерен под ребрата (обично во ниво на папокот)

мажи помалку од 94 cm
мажи 94 – 102 cm
мажи повеќе од 102 cm
жени помалку од 80 cm
жени 80 – 88 cm
жени повеќе од 88 cm

4. Дали во текот на денот имате барем 30 минути физичка активност на работа и/или во слободното време (вклучувајќи ги и нормалните дневни активности)?

Да
Не

5. Колку често јадете зеленчук и/или овошје?

секој ден
не секој ден

6. Сте земале ли некогаш редовно лекарства против висок крвен притисок?

Не
Да

7. Ви бил ли некогаш најден висок шеќер во крвта (на пр. при систематски преглед, преглед заради болест, за време на бременост)

Не
Да

8. Дали некој од најблиското семејство или другите роднини имаат дијагностицирано дијабет (тип 1 или тип 2)?

Не
Да: дедо – баба, чичко – вујко, тетка, први братучеди (но не родител, брат, сестра или дете)
Да: родител, брат, сестра или дете